W sytuacjach, gdy takie informacje nie zostały udzielone- rodzice sami podkładają się Sanepidowi wykazując, że nie zamierzają przestrzegać obowiązku wynikającego z ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.
 |
| OŚWIADCZENIE - niewyrażenie zgody na szczepienia. Autor: tlarussa, na licencji CC0 Creative Commons, pixabay.com |
………………………………..
miejscowość, data
Oświadczenie
Oświadczam, że jestem przedstawicielem ustawowym/opiekunem faktycznym* (w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta) małoletniego ………………………..……………. (imię i nazwisko małoletniego).
Potwierdzam, że zgodnie z art. 17 ust. 9 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z późn. zm.) zostałem powiadomiony przez ………………..……….. (imię i nazwisko lekarza) o obowiązkowym szczepieniu ochronnym przeciwko …………...………………………….…. (podać nazwę jednostki chorobowej) oraz że zostały mi przekazane wszelkie informacje dotyczące tego szczepienia i je zrozumiałem. Otrzymałem również zadowalające odpowiedzi na wszystkie zadane przeze mnie pytania i zrozumiałem udzielone mi odpowiedzi.
Oświadczam, iż świadom skutków dla zdrowia małoletniego oraz konsekwencji prawnych za odmowę poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym, nie wyrażam zgody na wykonanie obowiązkowego szczepienia ochronnego przeciwko ww. chorobie/chorobom.
Ponadto potwierdzam, iż zostałem poinformowany o zalecanym szczepieniu ochronnym przeciwko ………………..………………………………………….. (podać nazwę jednostki chorobowej). Uzyskane informacje zrozumiałem.
Oświadczam, że nie wyrażam zgody na wykonanie zalecanego szczepienia ochronnego przeciwko ww. chorobie/chorobom.
…………….………………………………………….
Czytelny podpis
przedstawiciela ustawowego/opiekuna faktycznego*
Konsekwencje odmowy
1. Powiadomienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w .... (organu sprawującego nadzór nad wykonawstwem szczepień),
2. Wszczęcie egzekucji administracyjnej w celu wykonania obowiązku (zastosowania środka o charakterze niepieniężnym, tj. grzywny w celu przymuszenia),
3. Skierowanie wniosku o ukaranie do Sądu Rejonowego za popełnienie czynu określonego w art. 115&2 kodeksu wykroczeń.
2. Oświadczenie potwierdzające powiadomienie i poinformowanie o obowiązkowym i zalecanym szczepieniu ochronnym oraz wyrażenie na nie zgody.
………………………………..
miejscowość, data
Oświadczenie
Oświadczam, że jestem przedstawicielem ustawowym/opiekunem faktycznym* (w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta) małoletniego ………………………….…………(imię i nazwisko małoletniego).
Potwierdzam, że zgodnie z art. 17 ust. 9 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z późn. zm.) zostałem powiadomiony przez …………………………..………………… (imię i nazwisko lekarza) o obowiązkowym szczepieniu ochronnym przeciwko ……………….…. ……………………… (podać nazwę jednostki chorobowej) oraz że zostały mi przekazane wszelkie informacje dotyczące tego szczepienia i je zrozumiałem. Otrzymałem również zadowalające odpowiedzi na wszystkie zadane przeze mnie pytania i zrozumiałem udzielone mi odpowiedzi.
Jednocześnie dobrowolnie wyrażam zgodę na wykonanie obowiązkowego szczepienia ochronnego przeciwko ww. chorobie/chorobom.
Ponadto potwierdzam, iż zostałem poinformowany o zalecanych szczepieniach ochronnych przeciwko …………………………………………………. (podać nazwę jednostki chorobowej). Uzyskane informacje zrozumiałem.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykonanie zalecanego szczepienia ochronnego przeciwko ww. chorobie/chorobom.
………….………………………………………….
Czytelny podpis
przedstawiciela ustawowego/opiekuna faktycznego*
* niepotrzebne skreślić
Konsekwencje odmowy
1. Powiadomienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w .... (organu sprawującego nadzór nad wykonawstwem szczepień),
2. Wszczęcie egzekucji administracyjnej w celu wykonania obowiązku (zastosowania środka o charakterze niepieniężnym, tj. grzywny w celu przymuszenia),
3. Skierowanie wniosku o ukaranie do Sądu Rejonowego za popełnienie czynu określonego w art. 115&2 kodeksu wykroczeń.
Izabela
Zapraszam na facebooka :-)link
0 komentarze:
Prześlij komentarz